İnme tüm ölüm nedenleri arasında 3.sıklıkla görülen nedendir ve olguların %75’inde İKA terituarında görülür. Kranioservikal ateroskleroz sıklıkla karotis bifurkasyonunda görülür ve tüm inme olgularının %20-30’nun nedenidir. Karotis arter stenozu sıklıkla embolik nadiren de hemodinamik olarak beyinde iskemi oluşturur
3. Karotis arter lezyonlarına bağlı inmelerin önlenmesi amacıyla karotis arter stentleme (KAS) veya karotis arter end-arterektomi (KEA) yapılmaktadır. Her iki işlem de intrakraniyal emboli ve buna bağlu iskemi riski taşımaktadır. Stentle tedavi en az cerrahi tedavi kadar etkili, morbi-mortalitesi düşük bir işlemdir. Ancak ilk başlangıçta daha belirgin olmak üzere emboli ve buna bağlı iskemi sıklığı KEA’ye göre daha yüksektir. Emboli önleyici cihazların kullanımının ardından KAS ile ilişkili emboli sıklığı belirgin olarak azalmıştır
6.
Distale emboli stenotik segmentin kılavuz tel, anjioplasti balonu veya stent ile geçilmesi sırasında ya da balonla stent içi postdilatasyon işlemsi sırasında plaktan yüzeyindeki pıhtının kopması ya da bizzat plak materyalinin ayrışması oluşmaktadır. Bu hastalarda tanısal anjiografiden farklı olarak daha geniş kılavuz kateterlerin kullanımı, eşlik eden aort ve AKA aterosklerotik lezyonlarının varlığı da emboli riskini arttıran diğer faktörlerdir 22.
İşlem sırasında oluşan emboli önlemeye yönelik ilk fikir Theron ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesinde emboli korumasız yaptıkları seride %8 olarak buldukları embolik komplikasyon oranının %2’ye gerilediğini bildirmişlerdir 27, 28. Bu gelişmeden sonra stentle tedavi sonuçları belirgin iyileşme göstermiştir. Emboli önleyici cihazlar temel olarak oklüzyon balonları ve akıma izin veren filtreler ile bunların birlikte kullanılması prensibine dayalı kombine yöntemlerdir. Her bir yöntemin iyi ve zayıf yönleri bulunmaktadır.
Karşı İKA’i oklüde olan olgularda balon oklüzyonu ile yapılan işlemlerde hemodinamik inme riski artmakta, balon çevresinde tromboz ve buna bağlı emboli riski bulunmaktadır. Öte yandan proksimalde oklüzyonla işlemin yapıldığı durumlarda stenotik segmentin daha az sayıda geçilmesi önemli bir avantajtır. Embolik debrisin EKA’e yönlendirildiği durumlarda oftalmik arter-orta meningeal arter veya fasiyal arter kollaterallerin varlığı durumunda intrakraniyal embolizasyon oluşabileceği bilinmelidir. 1, 7, 10, 15, 16, 22.
Filtre tipi emboli önleyici cihazlar beyne kan akımı devam ederken stentleme yapılmasına imkan sağlamakta, karşı İKA’i oklüde olan olguların tedavisini mümkün hale getirmektedir. Filtre tipi araçların kullanımında oklüzif tipte araçlardan farklı olarak kontrast madde verilerek elde edilen görüntülerin kılavuzluğunda stentin doğru pozisyonlanması sağlanabilir ve serebral dolaşım kontrol edilebilir. Ancak stenotik segmentin, işlemin başlangıcında henüz koruma başlamadan geçilmesini gerektirmektedir. Karotis end-arterektomi serilerinde plak yüzeyinde %30-60 oranında taze trombus ve yüzeyden ayrılmaya elverişli bir komponentin varlığı iyi bilinmektedir 9, 11, 14, 18, 19, 23. Bu nedenle filtre geçişi sırasında oluşan potansiyel risk gözardı edilemez.
Çift balon sistemi ve Parodi anti-embolizan sistemi gibi filtre ve balon yöntemlerinin birlikte kullanılması prensibine dayalı kombine yöntemler daha güvenli bir stentleme işlemini hedefleyen ideal koruma yöntemine yakın sistemlerdir. Ancak pratik ve kolay bulunabilir olmamaları nedeniyle diğerleri kadar sık kullanılmamaktadır 2, 17, 19.
İşleme bağlı komplikasyon sıklığı tedaviyi yapan kişinin deneyimi ile sıkı ilişkili olup yılda belirli sayıda hastanın tedavi edildiği merkezlerde morbidite ve mortalite oranları belirgin düşük olmaktadır.
Stentle tedavinin standart olarak lokal anestezi ile, beyin kan akımı sürerken yapılması cerrahiye en büyük üstünlüğüdür. Bu sayede hastada nörolojik tablo eş zamanlı olarak takip edilerek tek İKA’i oklüde olan olgular bile tedavi edilebilmektedir. Tek taraflı İKA oklüzyonu olan olgular her ne kadar cerrahi olarak da tedavi edilebilirse de bu olgularda cerrahi sırasında riskin belirgin olarak arttığı bilinmektedir. Sunulan olgulardan 8‘inde eşlik eden ciddi serebroservikal aterosklerotik lezyon nedeniyle işleme bağlı risk artmıştı.
Karotis-end arterektomi sonrasında %7.6 ile 27 arasında görülen kranial sinir yaralanması ve %5-19 oranında görülen restenoz (%50’den büyük stenoz), hematom ve yara enfeksiyonu KAS ile görülmemektedir 8, 30, 31. Cerrahinin zor olduğu KEA sonrası nüks darlıklar ve radyoterapi sonrası gelişen İKA darlıkları da KAS ile başarılı şekilde tedavi edilebilmektedir. Olgularımızdan 2’si KEA sonrası nüks darlık gelişmiş, semptomatik hastalardı ve her 2 olguda KAS işlemi sorunsuz olarak gerçekleştirildi.
Balonla genişletilen stentlerin kullanımında, yüksek basınçla stent içi dilatasyonda ve aynı seansta çift taraflı stentleme yapılan olgularda uzun süren bradikardi ve hipotansiyon görülebilir. Tedavi için gereken olgularda ya da profilaktik olarak tüm olgularda 0.5-1 mg atropin yapılabilir 29. Olgularımızın tümünde balon yapılmasından önce profilaktik olarak 1 mg atropin intravenöz yolla yapılmış ve atropine taşikardi cevabının görülmesinden sonra balon dilatasyonu uygulanmıştır. Atropin kullanımı ile ilgili dikkat edilmesi gereken diğer bir durum da atroin verilmesini takiben oluşabilecek akut hipotansiyondur. Olgularımızdan 2’sinde ortaya çıkan bu durum hızlı sıvı desteği ile sorunsuz olarak atlatılmıştır. Bu hipotansif atağın, özellikle karşı İKA’i oklüde olan olgularda hemodinamik iskeminin potansiyel kaynağı olabileceği unutulmamalıdır.
Masif intrakraniyal kanama sıklığı KEA sonrasında %0.6, KAS sonrasında %3.8 olarak bildirilmiştir (12, 21, 25). Olgularımızdan hiçbirinde kanama görülmemiştir. Bu sonucu olgu sayımızın çok fazla olmaması ve olguların akut inme döneminde tedaviye alınmamış olmaları ile açıklamak mümkündür.
Akut-subakut stent trombozu KAS yapılan olguların %0.5-2’sinde görülen diğer bir sorundur. İşlem öncesinde antitrombotik ilaçların veya glikoprotein reseptör antagonistlerinin profilaktik kullanımı, işlem sırasında ve sonrasında etkili dozda antikoagülan kullanımı ile bu komplikasyon engellenebilir. Tüm olgularımızda işlem öncesinde antitrombotik tedavi başlanmış ve işlem sırası-sonrasında antikoagülan tedavi verilmiş olup olgularımızda stent trombozu görülmemiştir.
Cerrahi yapılan olgulara yönelik bir meta-analizde ortalama inme ve ölüm riski %5.6 olarak saptanmış olup cerrah tarafından değerlendirme yapılan olgularda bu oran %2.3, nörolog tarafından yapılan değerlendirmede ise aynı oran %7.7 olarak bulunmuştur 12, 24. İşlem sonrasında olguların nörolog gözetiminde tutulması, işleme bağlı komplikasyon gelişmediğinin klinisyenler tarafından da teyit edilmesi ile bu değerlendirme farkları ortadan kaldırılabilir ve güven artıcı bir önlem olabilir. Hastaların takip renkli Doppler incelemeleri ile stent patensisinin gösterilmesi, 1.yıl kontrol anjiografi sonuçlarının ortak toplantılara sunulması ise uzun dönemde güveni artıran diğer bir faktördür.
Stent içi endotelizasyon en az 28 günde, ortalama 96 günde tamamlanmaktadır ve endovasküler revaskülarizasyon yapılan olgular genellikle yaygın aterosklerozu olan olgulardır. Bu olgularda endotelizasyonun tamamlanmasına kadar geçen evrenin güvenli tamamlanması için işlem sonrası antitrombotik tedavi yapılmasına gerek duyulur 4, 5, 20.
Sonuç olarak, İKA’in stentle tedavisi minimal invazif tedavi kavramının gelişimi ve başarılı sonuçların açıklanması ile her geçen gün artan sıklıkta kullanılan, tedavi edici başarısı en az cerrahi kadar iyi olan bir yöntemdir. Filtre eşliğinde tedavi yapılan olgularda embolik inme sıklığı belirgin düşüktür. Malzeme teknolojisindeki gelişmeler yanında, doğru olgu seçimi, uygun antikoagülan-antitrombotik kullanımı ve ekibin tecrübesinin artması başarıda çok önemli role sahiptir.
)
