Son zamanlarda dört damar serebral angiografinin rutin kullanıma girmesi ile rüptüre olmuş ve kanamış anevrizmanın yanında insidental olarak diğer anevrizmaların da oranında artış izlenmektedir.

Bu çalışmada subaraknoid kanama nedeni ile takip edilen ve radyolojik incelemeler sonucunda multiple intrkranial anevrizma tespit edilen hastaların klinik özellikleri , radyolojik özellikleri, cerrahi sonuçları ve komplikasyonları değerlendirilmiştir.

Kliniğimize başvuran ve subaraknoid kanama düşünülen olguların tümüne kranial bilgisayarlı tomografi çekilerek tanı konuldu.

SAK tanısı konulan hastalar kesin yatak istirahatine alınarak başvuru nörolojik değerlendirmesi Hunt Hess sınıflamasına uygun olarak; radyolojik değerlendirmeler ise başvuru sonrası çekilen ilk kranial bilgisayarlı tomografide tespit edilen hemoraji miktarına göre Fisher grade sistemine uygun olarak kayıtlandı.

Operasyon öncesinde serebal dört damar angiografi yapılarak her bir hasta için tespit edilen tüm anevrizmalar kayıtlandı. Öncelikle muhtamel kanama kaynağı olan anevrizmaya yönelik cerrahi uygulandı. Diğer anevrizmalar aynı seansta ya da ikinci bir seans ile kliplendi.

Hastaların klinikteki takipleri esnasında gelişen vazospazm ve hidrosefali komplikasyonları, klinik ve radyolojik olarak tespit edildi. Hastaneden çıkış sırasındaki klinik durumları ise glaskow outcome skalası (GOS) ile değerlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Anevrizmatik subaraknoid kanamalı olguların hastaneye başvuru sırasındaki nörolojik durumlarının Hunt&Hess skalasına göre değerlendirilmesi

Fisher grade sistemine göre 1 (% 9,1) olgu grade I, 2 (% 18,2) olgu grade II, 8 ( %72,8) olgu grade IV olarak tespit edildi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaların ilk BT deki kanama miktarının Fisher gradeleme sistemine göre değerlendirilmesi

Tek anevrizma nedeni ile takip edilen 84 olgunun Hunt-Hess skalasına göre dağılımında 18 olgu grade I ( % 21,5), 30 olgu grade II ( % 36), 22 olgu grade III (% 24), 14 olgu grade IV (% 16,5) olarak tespit edildi. Tek anevrizmalı olguların Fisher gradeleme sistemine göre dağılımında; 16 olgu grade I (% 19), 24 olgu grade II (% 28,5), 20 olgu grade III (% 24), 24 olgu grade IV (% 28,5) olarak bulundu. Tek anevrizma nedeni ile takip edilen olgulara oranla , multiple anevrizma tespit edilen olgularda Fisher grade daha yüksekti. Buna karşılık klinik tabloları ağır değildi ve Hunt-Hess grade IV ve V olan hasta yoktu.

Multiple anevrizma tespit edilen olguların 8 (% 72,7)’inde orta serebral arter (MCA) bifurkasyon anevrizmasının diğer bir anevrizmaya eşlik ettiği ve en sık görülen anevrizma olduğu tespit edildi. 6 olguda ( %54,5) anterior kommunikan arter ( AComA ), 4 olguda ( % 36,4 ) posterior kommunikan arter ( PComA ), 3 olguda (% 27,3) internal karotid arter ICA , 1 olguda (% 9,1) posterior inferior serebellar arter ( PICA ) ve 1 olguda (% 9,1) baziler tepe anevrizması ikinci bir anevrizmaya eşlik etmekte idi. 9 olguda 2 adet anevrizma bulunurken, 2 olguda 3 adet anevrizma tespit edildi (Tablo 3 ve Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Anevrizmatik subaraknoid kanamalı olgulardaki anevrizma lokalizasyonları ve olgulara göre dağılımı

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: intrakranial anevrizmalı olgularda anevrizma lokalizasyonları ve olgulara göre dağılımı

Multiple anevrizma tespit edilen 11 olgunun 9 unda operasyon uygulanırken 1 olguda kanama sonrası sistemik nedenlere bağlı olarak klinik tablonun ağır olması ve 1 olguda da endovasküler cerrahi uygun görülmesi nedeniyle operasyon uygulanmadı.

Klinik takipleri sırasında hidrosefali gelişen 4 olgudan 2 sine eksternal ventriküler drenaj uygulanırken, 1 olguya ventriküloperitoneal shunt takıldı.Yattığı süre içinde klinik ve radyolojik vazospazm gelişen 2 hasta kaybedildi.

Hastaların taburculuk sırasında GOS na göre değerlendirilmesinde 4 olgu grade V, 2 olgu grade IV, 2 olgu grade III, 1 olgu grade I olarak tespit edildi.

SAK nedeniyle takip edilen 95 olgudan 11 olguda (% 11) multiple anevrizma tespit edilmiştir. Litaratürde multiple anevrizma gelişme oranı (% 15-45) belirtilmiş olup, dört damar serebral angiografiyi standart olarak kullanan çalışmalarda multiple anevrizma sıklığının doğal olarak arttığı görülmüştür ^(1,2,5,12) .

Dört damar serebral angiografinin rutinde kullanılması ile tüm muhtemel anevrizmaların tanımlanması ve unrüptüre anevrizmaların ortaya konmasının sağlanabileceği düşünülmüştür ⁽¹³⁾ . Juvela ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada rüptüre olmamış, insidental saptanmış bir anevrizmanın yıllık kanam riski % 1,4 ve 10 yıllık kümülatif kanama riski %10 dolayında bildirilmiştir ⁽⁷⁾ . Anevrizma cerrahisi uygulanan merkezlerdeki mortalite ve morbidite oranlarından yüksek olan bu oran dolayısı ile genel durumu kötü, sistemik hastalığı olan, ileri yaşta ve operasyon için kararsız kalan hastalar haricindeki tüm insidental anevrizmalar cerrahi olarak kliplenmeli ya da endovasküler girişim uygulanmalıdır ^(4,18,19) .

Lokalizasyonları nedeni ile tek girişimle ulaşılamayacak multiple serebral anevrizmalara ikinci bir operasyon gerekmiştir. İkinci operasyonlar ortalama olarak üç ay sonra uygulanmıştır. İlk kliplenen anevrizmanın rüptüre olan anevrizma olduğu konusunda şüphe var ise bu süre daha erkene alınabilir.

Anevrizma cerrahisinde çok basamaklı stratejiyi savunanlar öncelikle rüptüre olmuş anevrizmayı opere etmeyi önerirken hangi anevrizmanın rüptüre olduğunun belirlemekte güçlük çekilebilir. Nörolojik muayene, angiografi, kranial BT ve MR kullanımı ile rüptüre olmuş anevrizma hakkında fikir edinilebilir ⁽²⁰⁾ .

Anevrizmanın lokalizasyonu teşhiste önemli yer tutar. Yapılan çalışmalarda ilk sırada AcoA anevrizmalarının ikinci sırada ise MCA anevrizmalarının rüptüre olmaya daha meyilli olduğu tespit edilmiş olup ^(6,21), bizim çalışmamızda ise en sık MCA anevrizmalarının rüptüre olduğu tespit edilmiştir.

BT de anevrizma bölgesi etrafında hematom görülmesi rüptüre olmuş anevrizma lokalizasyonu hakkında önemli bilgi verir. Kanamanın ilk üç gününde çekilen BT lerde hematom lokalizasyonu dikkate alınarak rüptüre anevrizma hakkında iyi fikir elde edilebilir. BT bulguları yedinci güne kadar değerli olup yedinci günden sonra değerini kaybetmektedir. Eğer kanama sonrası intraserebral hematom gelişmiş ise bulgular ikinci haftaya kadar BT de görülebilir. Bununla birlikte hematom mevcudiyeti bazen yanıltıcı olabilmektedir. Özellikle orta hattaki anevrizmalarda tekrar kanama meydana gelmiş ise, ilk kanamadan sonra gelişen araknoid yapışıklıklar ikinci kanamaya bağlı kan akış yönünü karşı hemisfere çevirebilir ⁽⁹⁾ . Bu yüzden orta hatta veya orta hatta yakın kanamalarda primer ve sekonder kanama ihtimalini göz önünde bulundurmak gereklidir.

Geliş Tarihi: Şubat 03 2005
Revizyon Tarihi: Ocak 05 2006
Kabul Tarihi: Şubat 14 2006

1) Björkesten G, Halonen V: İncidence of intrcranial vascular lesions in patients with subarachnoid hemorrhage investigated by four-vessel angiography. J Neurosurg 1965; 23: 29-32.

2) Habib Ellamushi, Joan Grieve, et al: Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J. Neurosurg 2001; 94: 728-732.

3) Handa H, Hashimato N, Nagata I, et al: Saccular cerebral aneurysms in rats: A nextly developed animal model of the disease. Stroke 1983; 14: 857-886.

4) Heiskanen O: Risk of surgery for unruptured intracranial aneurysms. J. Neurosurgery 1986; 65: 451-453.

5) İnagawa T. Multiple intracranial aneurysms in elderly patients. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106: 119-126.

6) Inagawa T: Surgical treatment of multiple intrcranial aneurysms: Acta Neurochir Wien 1991; 22: 108.

7) Juvela S, Porras M, Heiskanen O: Natural history of unruptured intrcranial aneurysms: Along time follow up study. J. Neurosurg 1993; 79: 174-182.

8) Juvela S: Prevalance of risk factors in spontaneous intracerebral hemorrhage and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 1996; 53: 734-740.

9) Lee KC, Joo JY, Lee KS: False localization of rupture by computed tomography in bilateral internal carotid arter aneurysms. Surg Neurol 1996; 45: 435.

10) Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, et al: Cigerette smoking, alcohol use and subarachnoid hemorrhage. Stroke 1992; 23: 1242-1249.

11) McCormick WF, Schmalstieg EJ: The relation of arterial hypertension to intracranial aneurysms. Arch Neurol 1977; 34: 285-287.

12) Ostergaard JR, Hog E. İncidence of multiple intrcranial aneurysms: İnfluence of arterial hipertension and gender. J. Neurosurg 1995; 63: 49-55.

13) Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M: Multiple intracranial aneurysms in a defined population: Prospective angiograhic and clinical study. Neurosurgery 1994; 35: 803-808.

14) Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, Vapalathi M. Manegement outcome for multiple intrcranial aneurysms. Neurosurgery 1995; 36: 31-37.

15) Sehkar LN, Heros RC: Origin, growth and rüptüre of saccular aneurysms: A rewiev Neurosurgery 1981; 8: 248-260.

16) Stebhens WE: Etiology of intrcranial berry aneurysms. J Neurosurgery 1989; 70: 823-831.

17) Teunissen LL, Rinkel GJE, Algra A, et al: Risk factors for subarachnoid hemorrhage. A systematic rewiev. Stroke 1996; 27: 544-549.

18) Vajda J: Multiple intrcranial aneurysms: A high risk condition. Acta Neurochir (Wien) 1992; 118: 59-75.

19) Wirth F: Surgical treatment of incidental antrcranial aneurysms. Clin Neurosurg 1986; 33: 124-135.

20) Wood EH: Angiographic identification of the ruptured lesion in patiens with multiple cerebral aneurysms. J Neurosurg 1962; 21: 182.

21) Zderkiewicz E, Pavlik Z, Czochra M: Clinical signs pointing to the source of hemorrhage in multiple intrcranial aneurysms. Med Sci Monit 2002; 8: 83-86.